Prolapsul genital: alegerea tipului de interventie si a momentului acesteia sint deosebit de importante

I.I.: „Am 69 de ani si in luna decembrie 2006 am fost operata de prolaps genital gradul III. Dupa trei saptamini de la operatie au reaparut problemele. La inceputul lunii ianuarie am fost la medicul care m-a operat si mi-a zis ca va fi nevoie de o noua interventie intrucit peretele uterului a cazut. In februarie 2007 am suferit o noua operatie, garantindu-mi-se ca nu voi mai avea probleme. Dar, dupa doua saptamini in care am folosit un unguent recomandat de medic, am observat ca problema a reaparut. Am fost din nou la medic care mi-a zis sa vin din nou peste trei luni pentru scoaterea firelor, dar de data aceasta nu mi-a mai dat nici o speranta ca situatia se va indrepta. Mai mult, am probleme si cu vezica urinara. Situatia mea se agraveaza pe zi ce trece. Va rog din suflet spuneti-mi ce ar trebui sa fac? Mai am sanse de vindecare? Va multumesc“.

Conf.dr. Mircea Onofriescu, Maternitatea „Cuza Voda" Iasi:

„Un loc important in cadrul acuzelor ginecologice il ocupa fenomenele mecanice legate de tulburarile de statica pelvina. Acestea determina tulburari circulatorii si inflamatorii a caror vindecare nu este posibila decit dupa ce anatomia genitala a fost corectata.

Prolapsul genital consta in coborirea progresiva, in micul bazin, a vaginului sau a unei portiuni din vagin (colpocel) si/sau a uterului ca urmare a relaxarii muschilor si a tesutului fibros al perineului (muschii care formeaza baza bazinului), ca si a diferitelor mijloace de suspensie a organelor din micul bazin.

In mod fiziologic, uterul isi mentine situatia normala, chiar daca presiunea intraabdominala creste sau starea de plenitudine/vacuitate a organelor vecine tind sa modifice statica normala. In situatiile cind aparatul de sustinere isi pierde proprietatile morfologice si functionale, in timpul efortului, vaginul ramine intredeschis, orientat perpendicular, permitind hernia vezicii si/sau a rectului.

Simptome

Pacientele acuza o senzatie de disconfort, de „fuga de organe", jenanta si dezagreabila. Senzatia dispare in decubitus, este mai putin suparatoare dimineata si se accentueaza in timpul zilei, in special daca pacienta sta in picioare timp indelungat. Leucoreea este frecventa si uneori sanghinolenta din cauza leziunilor la nivelul colului uterin sau peretelui vaginal prolabat. Tulburarile functionale urinare (disurie - usturimi la urinat, polakiurie - urinari frecvente, retentie de urina, mictiuni imperioase, incontinenta de urina) sint frecvente.

De multe ori incontinenta urinara de efort este „mascata" de prolapsul genital si devine aparenta dupa cura chirurgicala a acestuia. Se vor trata preoperator infectiile urinare si se va aprecia rasunetul prolapsului asupra aparatului genital superior. Tulburarile de evacuare intestinala sint putin frecvente si se intilnesc mai ales in cazul rectocelului voluminos. Tulburarile actului sexual acuzate de unele paciente au de multe ori alte cauze: psihice, sociale etc. Prezenta unei tumori la nivelul regiunii vulvare este uneori unicul simptom care determina femeia sa se prezinte la medic.

Diagnostic

Examenul clinic al unei paciente cu prolaps genital va fi efectuat in conditii de repaus, apoi la efort, cu vezica plina pentru a se putea releva o eventuala incontinenta urinara de efort asociata, inclusiv in ortostatism. Fanta vulvara este beanta. Ruptura veche de perineu este constant intilnita.

Deoarece prolapsul genital se refera la trei elemente diferite, perete vaginal anterior, posterior si uter, examenul cu valvele se va efectua mai intii cu o singura valva aplicata pe peretele posterior, apoi anterior.

Examenul cu ambele valve poate aprecia gradul de coborire a colului uterin, tipul de prolaps vaginal si troficitatea mucoasei vaginale. Examenul vaginal digital va aprecia starea colului, gradul lui de prolabare, caracterele corpului uterin si a anexelor. Tuseul rectal apreciaza calitatea perineului si tonusul muschilor ridicatori anali.

Analize si investigatii

Explorarile paraclinice trebuie sa includa cito-diagnosticul Babes-Papanicolau sau alte teste care sa imvestigheze patologia colului uterin, examenul bacteriologic al secretiei vaginale, examenul de urina si/sau urocultura. Ecografia pelvina poate diagnostica o eventuala patologie utero-anexiala asociata. Urografia intravenoasa permite explorarea aparatului urinar, evidentiind malformatii congenitale, patologie obstructiva, modul de golire a vezicii, iar alte explorari radiologice pot studia gradul de prolaps a organelor vecine.

Explorarile uro-dinarmice permit diferentierea cu precizie a tipului de incontinenta urinara. Pentru cazurile cu indicatie chirurgicala se vor efectua analizele necesare, cu atit mai mult cu cit pacientele sint in virsta si tarate.

Profilaxie

Tratamentul este profilactic si curativ (chirurgical sau nechirurgical). Prolapsul asimptomatic nu necesita tratament. Tratamentul profilactic include asigurarea unei asistente medicale corecte la nastere, perineotomie profilactica efectuata la timp si suturata corect, evitarea interventiilor obstetricale traumatizante in favoarea cezarienei, evitarea exprimarii puternice a uterului in momentul expulziei fatului, mobilizarea precoce a lehuzei, urmarirea atenta a involutiei uterine si eventual corectarea ei, gimnastica adecvata in post-partum. Executarea corecta a interventiilor chirurgicale.

Tratamentul nechirurgical este un tratament paleativ care se foloseste in cazul pacientelor cu contraindicatii operatorii. Folosirea pesarelor, de dimensiuni si forme variabile, poate determina aparitia unor leziuni vaginale. Destinat corectarii anumitor anomalii de pozitie a uterului, pesarul este un inel de cauciuc, mai mult sau mai putin flexibil. Introdus in vagin astfel incit colul uterin sa fie central, permite mentinerea pozitiei uterului. Determinarea pesarului adecvat fiecarei paciente se face individual. Este necesara o toaleta vaginala corecta, administrarea locala de estrogeni, mobilizarea frecventa a pesarelor. Gimnastica medicala generala si mai ales locala este utila doar in profilaxia prolapsului genital sau in pregatirea preoperatorie.

Interventia chirurgicala

Tratamentul chirurgical depinde de varietatea prolapsului, starea sistemului ligamentar de sustinere, virsta, patologie asociata, asocierea complicatiilor (incontinenta urinara de efort. Prolapsul uterin este o afectiune relativ frecventa la pacientele in virsta.

Alegerea tipului de interventie, a momentului interventiei sint deosebit de importante. Respectarea repausului fizic, evitarea tusei, a constipatiei postoperator sint elemente importante care uneori nu pot fi respectate din cauza unor afectiuni asociate care cresc presiunea intraabdominala. Chiar daca ati suferit deja doua interventii chirurgicale, dupa un examen atent clinic si paraclinic sint convins ca trebuie sa existe o cale de rezolvare. Deci nu cred ca trebuie sa disperati. Ma puteti gasi la Maternitatea „Cuza Voda" Iati pentru a vedea daca mai exista o cale medicala adecvata de rezolvare.

Factori favorizanti

* traumatismul obstetrical - care lezeaza structurile perineului, sistemul de sustinere a uterului. Fixitatea colului uterin dispare si acesta are tendinta sa coboare, iar prin lezarea muschilor, inchiderea vulvei si oblicitatea vaginului nu mai sint pastrate, ceea ce permite prolapsul uterin. Involutia uterului dupa nastere prin realizarea unei retroversii uterine determina asezarea uterului in prelungirea vaginului, facilitind prolabarea uterului sub influenta presiunii abdominale.

* menopauza - scaderea productiei de estrogeni determina scaderea tonicitatii musculare si slabirea formatiunilor ligamentare.

* anomalii congenitale: retroversia uterina congenitala, alungirea congenitala a colului uterin etc.

* interventii chirurgicale care determina modificari ce produc coborirea colului uterin.

* Afectiuni care cresc cronic presiunea intraabdominala: boli pulmonare cronice, ascita, tumori abdominale.