Conf. dr. Paul Sîrbu, Clinica de Ortopedie, Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi: „Fractura de col femural este una dintre afecţiunile specifice vârstei a treia, importantă prin consecinţele ei atât imediate, cât şi pe termen lung. Fractura apare mai frecvent la femei decât la bărbaţi, fiind în relaţie directă cu osteoporoza, o afecţiune care fragilizează oasele, predispunându-le la fracturi. De obicei, vârstnicii (peste 65 de ani) alunecă (eventual ameţesc din cauza unor afecţiuni neurologice) - şi cad din picioare cu impact la nivelul şoldului, producându-se astfel fracturile de col femural. Sunt grave, deoarece o fractură de col femural duce la imobilizarea pacientului la pat. Vârstnicul cu o fractură de col cu deplasare are dureri la nivelul şoldului, nu se mai poate ridica, nu se mai poate da jos din pat, nu mai poate merge. Toate acestea pot duce la complicaţii foarte grave şi chiar la decesul pacientului.

Operaţia scade riscul de deces

Cu cât pacientul este mai tarat şi are mai multe boli asociate - de inimă, de rinichi, de ficat, boli pulmonare, diabet - cu atât riscul ca să se piardă în următoarele zile, săptămâni sau luni este mai mare. Conform studiilor, un pacient vârstnic şi foarte tarat cu fractureă de col femural are un risc de mortalitate de până 60% dacă nu este operat. La pacienţii operaţi, riscul de deces scade la 40%. Deci, dacă se alege operaţia sunt 20% şanse în plus pentru viaţă. Operaţia nu este singura soluţie, dar este cea mai bună pentru un vârstnic. Practic, la o fractură de col femural cu deplasare la un vârstnic, nu se pune decât problema endoprotezarii de şold; adică, să operezi şi să înlocuieşti capul şi colul femural cu o endoproteză metalică. Aceasta este tehnica modernă.

Ce soluţie există pentru vârstnicii care nu pot fi operaţi

Există o alternativă de tratament la pacienţii foarte taraţi şi care nu ar suporta operaţia: să nu faci nimic în fractură (să „abandonezi“ fractura pentru că nu o poţi imobiliza cu ghips, atele sau bandaje). Scopul este salvarea vieţii pacientului prin mobilizarea (mişcarea) acestuia în pat. Bolnavul este ridicat în şezut pentru a nu face escare şi complicaţii pulmonare, este tapotat toracic, este întors cu grijă pe o parte şi pe cealaltă, i se administrează medicaţie contra durerii. Este foarte greu de îngrijit în acest mod un bolnav vârstnic, mai ales dacă este obez. Fractura nu consolidează, dar în 3 săptămâni apare o fibroză, care limitează durerile. În acest moment pacientul se poate aşeza la marginea patului sau poate fi  ridicat pentru a sta într-un fotoliu. Apoi, la o lună, cu un cadru de mers sau cu nişte cârje, el poate începe să meargă încet-încet, călcând pe un picior care este mai scurt, mai rotat extern. Evitarea operaţiei, este însă foarte rară: la unul din 100 de pacienţi. Bolnavul trebuie să fie extrem de tarat sau foarte grav bolnav ca să nu-l poţi opera.

„Un astfel de pacient nu poate merge imediat decât dacă i se implantează repede şi corect o endoproteză de şold pe care calcă practic cu toată greutatea corpului!“

Bineînţeles, sunt şi cazuri în care el sau familia nu acceptă intervenţia sau riscurile operatorii. Însă, fiecare zi pierdută de la producerea fracturii înseamnă degradarea progresivă a pacientului prin imobilizare la pat. Nu înseamnă că dacă operezi un pacient, sigur se vindecă, sigur nu există nici un risc. Dar, repet: şansa ca el să fie bine şi să nu facă complicaţii care îi pun în pericol viaţa este mai mare dacă se alege operaţia. Scopul tratamentului la un pacient vârstnic cu fractura de col femural deplasată este de a-i salva viaţa. Pentru a-i salva viaţa după o fractură de col femural, pacientul trebuie însă să fie dat jos din pat şi să meargă. Şi, un astfel de pacient nu poate merge imediat decât dacă i se implantează repede şi corect o endoproteză de şold pe care calcă practic cu toată greutatea corpului. Fiecare zi pierdută de la producerea fracturii înseamnă degradarea progresivă a pacientului prin imobilizare la pat. în concluzie: operăm pentru salvarea vieţii şi nu de dragul operaţiei.

Ce riscuri are intervenţia chirurgicală

Nu există intervenţie chirurgicală fără riscuri. Risc mare la o operaţie de endoprotezare există şi la un pacient de 40 de ani. Practic, nu mai contează vârsta cronologică (câţi ani ai în buletin). Cea mai importantă este vârsta fiziologică: cât de bine, cât de sănătos eşti. Poţi avea 80 de ani în buletin şi să ai o stare foarte bună din punct de vedere medical - să suferi doar de o uşoară cardiopatie, osteoporoză, normale pentru vârsta respectivă. Sau poţi să ai 40-50 de ani şi boli foarte grave (ciroză hepatică, diabet, obezitate, insuficienţă renală, cardiacă) cu riscuri mari pentru operaţie. Fractura la şold poate cauza embolie venoasă periferică sau embolie centrală pulmonară. Aceasta din urmă poate fi fatală în 1 la 1.000 din cazuri, chiar sub tratament de specialitate antitrombotic. Desigur că pacienţii cu fibrilaţie atrială, probleme carotidiene, placi ateromatoase sau alte afecţiuni cardiace, antecedente de tromboembolism venos au risc mai mare de embolie pulmonară fatală. Alături de acesta mai există riscul de infecţie - 3-5% dintre cazuri, riscul de luxaţie a protezei sau riscul de fractură a femurului în timpul operaţiei - osul fiind adesea osteoporotic. Există, de asemenea, riscul ca după operaţie bolnavul să nu coopereze, poate face accidente vasculare, i se pot agrava boli de tip demenţă senilă. Vreau să precizez că în ultimii ani, am avut pacienţi cu vârste peste 80 de ani cu fractureă de col femural, majoritatea acestor bolnavi fiind bine întreţinuţi de specialiştii cardiologi şi medicii de familie; şi atunci riscurile scad. însă, un pacient de peste 80 de ani, neoperat, are şanse foarte puţine, stând în pat. şansa lui este una singură: operat cu endoproteza de şold, aşezat la marginea patului şi mers cu sprijin total. Această şansă noi putem să i-o acordăm dacă pacientul şi aparţinătorii accepta riscurile intervenţiei de endoprotezare.

După operaţie

„Operaţia de endoprotezare a şoldului este egală cu zero fără o recuperare rapidă, susţinută şi corectă. După operaţie, imediat după ce trece efectul anesteziei, pacientul începe exerciţiile asistate sub supravegherea unui kinetoterapeut. Avem în secţia noastră kinetoterapeuţi care lucrează dimineaţa şi după-amiază cu aceşti bolnavi. Deci, bolnavul începe să mobilizeze picioarele, este ridicat în şezut, începe să mişte puţin genunchiul; apoi este lăsat să se odihnească puţin, după care este aşezat la marginea patului, i se fac exerciţii de respiraţie; este tapotat să nu facă pneumonie. La 48 de ore se scoate tubul de dren şi bolnavul, ajutat cu un sistem de mers - cadru sau cu cârje - începe să se deplaseze, bineînţeles, sub supravegherea specialistului, cu sprijin parţial sau total, făcând uşor câţiva paşi. Subliniez încă o dată: nu operaţia în sine salvează viaţa, ci posibilitatea oferită de aceasta ca bolnavul să se mişte imediat, şi să poată merge cu sprijin pe piciorul operat“, completează dr. Paul Sîrbu.

Lipsa de mişcare poate duce la eşec: „De frica durerilor sau ca să nu se întâmple ceva rău, pacientul evita să se mişte şi să meargă!“

Îngrijirile post operatorii sunt foarte importante. Nu e suficient doar să operezi, nu operaţia în sine vindecă. Pacientul trebuie îndemnat, să se ridice la marginea patului, să meargă câte puţin. Există şi durere după o astfel de operaţie. Majoritatea bolnavilor cred că nu ar trebui să-i doară nimic. De fapt, la orice mişcare postoperatorie apare durerea, pe care o limităm cu medicaţie specifică. De frică să nu se întâmple ceva, pacientul evita să se mişte şi să meargă. Aceasta e marea greşeală care duce la eşecul operaţiei; este absolut necesar să se facă mişcare. Chiar dacă apar dureri, acestea sunt normale şi bolnavului nu i se întâmplă nimic. Dacă aşteptam să nu ne mai doară nimic şi abia atunci ne vom mişca, nu ajungem nicăieri“, atenţionează dr. Paul Sîrbu. Cu cât bolnavul se mişcă mai repede, cu cât se insistă mai mult pentru mişcare, cu atât este mai bine. Cu cât pacientul este mai grav, mai în vârstă, mai tarat, cu atât îngrijirile sunt mai dificile.

După externare

Sigur că toată lumea ar vrea să stea foarte mult în spital, până când se ajunge cât mai aproape de starea şi funcţionalitatea dinaintea fracturii. Din păcate, acest lucru nu este posibil. „În ţările în care sistemele de sănătate sunt bine puse la punct, bolnavii stau patru-cinci zile în secţia de chirurgie ortopedică şi apoi sunt transferaţi în centre de recuperare. La noi, există un sistem de îngrijiri la domiciliu care poate fi de mare ajutor acestor pacienţi şi familiilor lor. Astfel la 5-6-7 zile de la operaţie, pacientul poate pleca la domiciliu, unde ambianţa casei lui şi mediul de familie îi îmbunătăţesc starea extraordinar. Dar nu se poate descurca singur. şi atunci, există firmele de îngrijiri medicale la domiciliu care, la recomandarea noastră şi conform indicaţiilor date de specialişti, îi fac bolnavului anumite proceduri. În felul acesta, în mediul familial lucrurile merg mult mai bine pentru pacient. Integrarea acestuia şi reinserţia lui socială sunt mult mai rapide, fără a sta în spitale zile şi săptămâni. Atmosfera de spital nu e benefică pentru pacientul vârstnic. El are nevoie de sprijinul familiei şi de prezenţa acesteia, altfel se agravează starea lui psihică“, încheie prof. Dr. Sârbu.

Fractura de col femural la tineri

La tinerii care ajung la spital cu fractureă de col femural nu este indicată imediat intervenţia de endoprotezare. Nu este corect să-i pui unui tânăr de la început endoproteza de şold. Endoproteza nu este un implant care va rezista veşnic în acel organism. De exemplu, dacă pacientul are 40 ani, cu o speranţă medie de viaţă de 80 de ani, mai are de trăit 40 de ani. Protezele de şold din acest moment, chiar dacă sunt foarte performante, nu resistă 40 de ani. Ceea ce înseamnă că ar trebui să o mai schimbi măcar încă o dată. Din acest motiv, încercăm să facem tot posibilul pentru păstrarea capitalului osos (capul şi colul) la pacientul tânăr cu fractură de col femural. Operaţia constă în reducerea fracturii deplasate şi fixarea cu diferite implante metalice (şuruburi, şuruburi-plăci). Chiar dacă operaţia este o reuşită, există riscul de 40-50% ca acel cap femural „să moară“, să facă necroză. Această evoluţie nefavorabilă apare deoare că atunci când se rupe colul femural, se mai rup şi nişte vase din jurul acestuia, vase care hrănesc capul femural. Cu cât sunt rupte mai multe vase şi sunt supuse compresiunii un timp mai îndelungat, cu atât capul femural „moare“ mai sigur. Crucial este să faci tot posibilul să modifici deplasarea şi să pui colul femural cap la cap cât mai repede (reducerea fracturii). Datorită vaselor de sânge rupte ar trebui să faci acest lucru în 6-8 ore. Însă, foarte puţini pacienţi ajung în şase ore la spital, perioada în care să-i şi putem opera. În cazul evoluţiei cu necroză a capului femural sau dacă nu apare pseudoartoza se indică operaţia de endoprotezare. Endoprotezarea este indicată şi în cazul fracturilor de col femural deplasate mai vechi de 3-4 zile la care reducerea fracturii şi fixarea cu implante ar fi sortite eşecului“, explică. conf. dr. Paul Sârbu.