Complicaţiile tiroidiene ale pacienţilor trataţi cu amiodaronă sunt cele mai frecvente, incidenţa complicaţiilor tiroidiene severe, care necesită tratament, urcând la 5% iar a cazurilor în care se observă modificări ale funcţiei tiroidiene atingând chiar 10-20%. Trebuie remarcat, totodată, că nu toţi pacienţii trataţi cu amiodaronă au complicaţii tiroidiene, ci doar o minoritate.

Prof. dr. Dumitru Brăniştenu, Clinica de Endocrinologie, Spitalul „Sf. Spiriodn” Iaşi:

”Amiodarona (nota redacţiei - comercializată sub denumirea de Cordarone) este un antiaritmic cunoscut de patru decenii şi foarte eficient în terapia tulburărilor severe de ritm, care nu răspund la alte antiaritmice, dar având şi efect de dilatare a coronarelor şi astfel antianginoasă. Structura amiodaronei este unică, în sensul că este un derivat nitrofuranic iodat. Cantitatea de iod conţinută de amiodaronă este foarte mare, astfel utilizarea a 200 mg amiodaronă pe zi aduce în organism un supliment de 75 mg de iod, adică de peste 300 de ori mai mare decât necesarul zilnic obişnuit de iod. Acest aport excesiv de iod este facilitat şi de acumularea amiodaronei în diverse ţesuturi, de unde se eliberează continuu cantităţi importante de iod. Excesul de iod poate avea impacte variate asupra tiroidei, din moment ce iodul intră în structura hormonilor tiroidieni. Sinteza hormonilor tiroidieni poate fi iniţial sever blocată de excesul de iod, dar ulterior se produce un fenomen ”de scăpare”, când tiroida suprasaturată cu iod secretă o cantitate exagerată de hormoni tiroidieni (furtuna tireotoxică). Cum afectările tiroidiene sunt frecvente, este posibil ca acest supliment de iod să apară pe fondul unei afectări tiroidiene minore, subclinice, de obicei autoimune, dar care se pot exacerba de către excesul de iod. Astfel, poate conduce fie la hipertiroidie (exces de hormoni tiroidieni) fie la hipotiroidie (deficit de hormoni tiroidieni).

Structura asemănătoare cu cea a hormonilor tiroidieni

Structura amiodaronei este în acelaşi timp asemănătoare cu cea a hormonilor tiroidieni, ea intrând astfel în competiţie cu hormonii tiroidieni la nivelul ţesuturilor care răspund la aceştia, determinând instalarea unor disfuncţii de tip hipotiroidie. Nu în ultimul rând, amiodarona poate exercita un efect citotoxic asupra celulelor tiroidiene, determinând inflamaţia ţesutului tiroidian. Procesul inflamator poate fi însoţit fie de eliberarea în exces de hormoni tiroidieni, în urma distrucţiei tisulare, fie, dimpotrivă, de blocarea completă a eliberării de hormoni tiroidieni.

Ce probleme tiroidiene pot apărea după începerea unui astfel de tratament?

Amiodarona e un antiaritmic foarte eficient, dar singurul care poate interfera cu funcţia tiroidiană, din motivele de mai sus. Tratamentul cu amiodaronă poate cauza fie hipotiroidie fie hipertiroidie. Dacă hipotiroidia necesită o substituţie concomitentă cu hormoni tiroidieni, nefiind necesară oprirea terapiei antiaritmice cu amiodaronă, hipertiroidia asociată terapiei antiaritmice nu este deloc de dorit, din moment ce excesul de hormoni tiroidieni are la rândul său un impact nefast asupra ritmului bătăilor cardiace, fiind un fel de ”gaz peste foc” în cazul acestor pacienţi.

Oricine urmează un astfel de tratament poate avea probleme tiroidiene?

Complicaţiile tiroidiene ale pacienţilor trataţi cu amiodaronă sunt cele mai frecvente, incidenţa complicaţiilor tiroidiene severe, care necesită tratament, urcând la 5% iar a cazurilor în care se observă modificări ale funcţiei tiroidiene atingând chiar 10-20%. Trebuie remarcat, totodată, că nu toţi pacienţii trataţi cu amiodaronă au complicaţii tiroidiene, ci doar o minoritate şi că amiodarona e asociată şi altor complicaţii care, chiar dacă se întâlnesc mai rar, pot fi extrem de severe (de exemplu fibroză cardiopulmonară sau toxicitate hepatică) şi nu trebuie, aşadar, nici ele neglijate.

Există semne, simptome care să alerteze pacientul?

Semnele şi simptomele de disfuncţie tiroidiană pot da o stare de disconfort pacientului tratat cu amiodaronă. Hipotiroidia determină o stare de oboseală şi lipsă de concentrare, senzaţie de frig, infiltrarea ţesuturilor, depresie, constipaţie rebelă la tratament. Hipertiroidia e însoţită de o agravare a simptomatologiei cardiace, precum şi o pierdere în greutate, agitaţie, emotivitate, tremor al extremităţilor. Ţinând cont de incidenţa crescută a complicaţiilor tiroidiene declanşate sau agravate de amiodaronă, toţi pacienţii trataţi cu acest antiaritmic trebuie evaluaţi endocrinologic după iniţierea tratamentului, dar chiar şi înainte, cu precădere atunci când tiroida pare a avea dimensiuni sporite, difuze sau nodulare.

Trebuie să fac analize periodic pentru tiroidă?

Afectarea tiroidiană este frecvent întâlnită în timpul terapiei cu amiodaronă. Mai mult, afectarea tiroidiană poate fi ondulatorie, trecând spontan prin episoade de hipotiroidie şi hipertiroidie. Afectarea tiroidiană e mai probabilă la pacienţii utilizând doze mai mari şi terapii pe perioade mai îndelungate. Tocmai de aceea este necesară o monitorizare periodică permanentă a funcţiei tiroidiene la pacienţii trataţi cu amiodaronă – la 6 luni – 1 an dacă nu sunt complicaţii, sau mai des dacă apar complicaţii tiroidiene care necesită tratament.

Trebuie întrerupt tratamentul dacă apar probleme?

Când provoacă hipotiroidie

Dacă amiodarona provoacă hipotiroidie, atunci strategia terapeutică este simplă – asocierea la terapia cu amiodaronă a unor suplimente de hormoni tiroidieni, administrate cu precauţie, începând cu doze mici pe care le creştem progresiv, pentru a compensa deficitul secretor tiroidian.

Când provoacă hipertiroidie, lucrurile se complică

Problema tiroidiană este mai complicată dacă amiodarona provoacă hipertiroidie. Există două tipuri de hipertiroidie amiodaron indusă. Un prim tip este unul hiperfuncţional – unde o tiroidă în prealabil predispusă la maladii autoimune, sau conţinând noduli care secretă autonom, în exces, hormoni tiroidieni va fi supusă unui exces de iod ce va declanşa o hipertiroidie floridă. Acest tip de hipertiroidie amiodaron indusă poate fi stăpânită utilizând substanţe care blochează sinteza hormonilor tiroidieni, cunoscute ca antitiroidiene de sinteză, la care se pot adăuga substanţe care blochează intrarea iodului în celulele tiroidiene, precum percloratul de potasiu.

Un al doilea tip de hipertiroidie amiodaron indusă este de tip inflamator şi poate apărea chiar pe o tiroidă care era sănătoasă înainte de începerea tratamentului cu amiodaronă. Lezarea de tip inflamator a celulelor tiroidiene provoacă eliberarea unui exces de hormoni tiroidieni şi poate fi contracarată prin terapie antiinflamatorie, fie cu antiinflamatorii nesteroidiene, fie, mai eficient, cu glucocorticoizi.

De multe ori, hipertiroidia amiodaron indusă are o origine intricată – hiperfuncţională, dar şi inflamatorie – de aceea se preferă ades asocierea antitiroidienelor de sinteză cu blocantele de iod şi drogurile antiinflamatorii.

Strategie terapeutică

Strategia terapeutică trebuie totodată hotărâtă în echipă, de către endocrinolog şi cardiolog. Oprirea terapiei cu amiodaronă rămâne la latitudinea cardiologului. Astfel, cardiologul poate încerca înlocuirea amiodaronei cu alt antiaritmic. Dacă amiodarona este singurul antiaritmic eficient, terapia cu amiodaronă poate continua  concomitent cu tratamentul de blocare a hipertiroidiei.

Dacă terapia medicamentoasă antitiroidiană nu este eficientă, se poate recurge la tiroidectomie. Deşi administrarea de iod radioactiv în vederea efectului distructiv asupra unei tiroide hiperfuncţionale e în general ineficientă în hipertiroidia amiodaron indusă, deoarece tiroida este deja suprasaturată cu iod, astfel încât iodul radioactiv ”nu mai are loc să mai intre” în tiroidă, în cazuri selectate o astfel de terapie poate fi şi ea uneori eficientă.