Dr. Monica Holicov, medic primar obstetrică-ginecologie, Spitalul Universitar Cuza Vodă, Iași: „ Da, vă puteți propune să deveniți mamă. Această împlinire a oricărei femei se poate realiza prin implicarea cuplului și profesionalismul medicului ginecolog. În primul rând trebuie să știți că endometrioza este o boală benignă, estrogen-dependentă, definită prin creșterea unor focare de endometru ectopic (focare de celule care se dezvoltă în afara uterului) în diverse organe şi țesuturi ale corpului. Această creștere ciclică a mucoasei duce la apariția durerilor din această perioadă, dispareunie (dureri violente în timpul contactului sexual, la femei) şi infertilitate, care afectează profund calitatea vieții. Gold standard în tratamentul endometriozei este considerat astăzi combinația dintre chirurgia conservatoare în scopul fertilității şi de medicamente inhibitoare în scopul întârzierii bolii.

Endometrioza se asociază frecvent cu infertilitate, chiar dacă femeile afectate au cicluri ovulatorii şi trompe permeabile. Impactul endometriozei asupra infertilităţii nu este totdeauna evident, iar mecanismul rămâne adesea ipotetic: cauze mecanice prin aderenţe, diminuarea stocului folicular, foliculogeneza alterată, transport tubar deficitar (transportul ovulului pe trompele uterine), alterarea implantării, efectul antispermatic, dureri violente în timpul contactului sexual, acea dispareunie, despre care vă spuneam, cu antrenarea tulburărilor sexologice. Deşi tratamentele endometriozei sunt eficace, aplicarea lor rămâne empirică, chiar contestată uneori. Endometrioamele sunt adesea îndepărtate pentru a îmbunătăţi fertilitatea spontană şi rezultatele tratamentelor ulterioare, de exemplu fertilizare in vitro.

Deşi stripping-ul laparoscopic (îndepărtarea cămășii chistului endometrial) este considerat tratamentul chirurgical „de aur“ al endometrioamelor, atrage controverse prin efectul negativ asupra rezervei ovariene. Cert este că reproducerea asistată medical a bulversat managementul infertilității de toate tipurile, mai ales de cauză endometriozică. În contextul particular al endometriozei există mai multe chestiuni în dezbatere.

Este întotdeauna necesar să se recurgă la fertilizare in vitro sau pot fi utilizate tehnici mai abordabile precum inseminarea intrauterină?

Părerile sunt împărțite între cei care cred că fertilizarea in vitro este singura posibilitate şi cei care cred că fertilizarea trebuie integrată unei succesiuni de metode. Cazurile tratate doar cu fertilizare in vitro, prezintă o rată de sarcini foarte mare (47% în primul ciclu) şi foarte scăzută pentru inseminare intrauterină (11% per total), în timp ce rata nașterilor după 3 inseminări intrauterine este foarte apropiată de cea obținută după două fertilizări in vitro, cu un cost sensibil inferior, având în vedere că prețul unei inseminări intrauterine este de șase ori mai mic decât prețul fertilizării in vitro. Cât despre rezultatele fertilizării in vitro, este evident că îmbunătățirea considerabilă a acestora se datorează transferului mai multor embrioni şi ratei foarte mari de sarcini multiple. În plus, inseminarea intrauterină are rezultate deloc neglijabile în endometrioză, mai ales dacă urmează tratamentului chirurgical.

Există două opțiuni: inițierea imediat după chirurgie sau după o așteptare de 6-9 luni. Sunt corecte rezultatele reproducerii asistate medical în cazul endometriozei?

Literatura de specialitate conține numeroase studii care permit un răspuns clar la această întrebare. Și anume, atunci când: rata de amânare sau de puncție albă (nu se găsește celula endometrială) este ușor crescută; numărul mediu de ovocite recoltate este ușor redus, la fel ca rata de fecundație; rata de embriotransfer este normală; rata de implantare este bună; rata de naștere pe ciclu început este aceeași ca pentru alte indicații; stadiul endometriozei nu pare să influențeze rezultatele (nici măcar leziunile specifice precum nodulii rectovaginali şi endometrioamele).

Trebuie retratată endometrioza înainte de reproducerea asistată medical?

Per ansamblu, prezența endometriozei active nu influențează rezultatul reproducerii asistate medical și se recomandă chiar să nu se opereze endometrioza severă, considerând că impactul asupra fertilizării in vitro este mai degrabă negativ, prin riscul de alterare a rezervei foliculare. Această apreciere este valabilă mai ales pentru aderențele masive şi cazurile chirurgicale ce comportă anumite riscuri. Mai ales este inutilă reintervenția la pacientele la care recidivează leziunile endometriozice; în aceste cazuri, fertilitatea naturală are șanse mici să fie ameliorată şi nu se ameliorează prognosticul fertilizării in vitro.

Este posibilă fertilizarea in vitro în prezența endometrioamelor?

Răspunsul este apropiat de cel dat la întrebarea precedentă, dar endometrioamele neliniștesc în mod deosebit ginecologii. Datele sunt suficiente pentru a considera că endometrioamele nu au impact negativ asupra fertilizării in vitro; deci, reintervenția la nivelul lor nu are rost. Care sunt riscurile fertilizării in vitro în endometrioză? Evident, în prezența endometrioamelor, fertilizarea in vitro crește riscul de abces ovarian. Se recomandă să se evite puncția endometrioamelor şi antibioprofilaxia. Riscul de a creşte activitatea endometriozei în timpul sau după stimularea ovariană a fost adesea evocat, însă niciun studiu nu a susținut această afirmație. Evoluția endometriozei este foarte puțin cunoscută, iar activarea endometriozei poate să survină fortuit pe parcursul fertilizării in vitro.

Care sunt riscurile în cursul sarcinii?

Au fost descrise accidente rare precum ruptura endometriomului, hemoragia din nodulii profunzi, chiar perforația digestivă. Se poate considera că originea acestor accidente stă în transformarea endometrială ocazionată de sarcină. În reproducerea asistată medical, rezultatul raportat cel mai frecvent este rata de nașteri per puncție. Însă, rata poate varia considerabil de la un centru la altul, în funcție de calitatea centrului şi politica de transfer embrionar. Pe de altă parte, rezultatul trebuie să includă succesul transferului de embrioni proaspeți şi de embrioni congelați. În seriile cele mai nefavorabile, 10% din sarcini provin din embrioni congelați, dar rata poate ajunge la 40% în centrele care practică pe scară largă transferul monoembrionar electiv (alegerea unui singur embrion). În concluzie, dacă vă doriți să deveniți părinți, este foarte importantă determinarea dvs și profesionalismul medicului ginecolog“.