Prof. Univ. Dr. Paul Dan Sîrbu, medic primar ortoped, Șef Clinică Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Clinic de Recuperare Iași: ”Cu siguranță, diagnosticul și indicațiile terapeutice au fost făcute în urma unor investigații. Dacă medicul ortoped care l-a văzut pe tatăl dvs i-a recomandat operația, cel mai probabil ar fi trebuit să se opereze.

Practic, glezna este formată din conexiunea a trei oase, talus (astragal), tibie și fibulă, cu ligamentele aferente. Fracturile maleolelor sunt acele fracturi care dezorganizează pensa tibio-peronieră (morteza) și, din punct de vedere al frecvenței, se situează pe al treilea loc după fracturile extremității inferioare a radiusului și fracturile colului femural. Pensa tibio-peronieră este un complex osteo ligamentar alcătuit din maleola externă cu trei fascicule laterale (situate extern), maleola internă cu ligamentul deltoidian (situat intern) și plafonul tibial cu sindesmoza tibio-peronieră (situate superior).

Când avem de a face cu fractura bimaleolară, însemnă că două maleole din cele trei ale gleznei sunt fracturate. În majoritatea cazurilor, cedează maleola externă, care este fracturată prin smulgere (vorbim de o fractură unimaleolară). Dacă în continuare traumatismul nu se oprește aici, astragalul va impinge maleola internă și o va deplasa în totalitate, rezultând o fractură bimaleolară. 

Atenția ortopezilor se concentrează în principal asupra maleolei externe (elementul principal al stabilității astragalului în pensa tibio-peronieră) și, din acest motiv, fracturile maleolare se clasifică în trei categorii (foarte importante pentru stabilirea tratamentului): tip A (fractura maleolei externe transversală, subsindesmotică); tip B (fractura maleolei externe este oblică și situată transsindesmotică); tip C (fractura maleolei externe este suprasidesmotică).

În astfel de situații, cele mai comune simptome sunt: durerea și impotența funcțională a gleznei, edem și echimoză locală precum și deformarea gleznei în fracturile cu deplasare.

Diagnosticul se stabilește prin examen clinic la care se adaugă un set de trei radiografii constând în două incidente standard (de față și profil), la care se adaugă o a treia incidență foarte importantă, numită „incidența de față a mortezei”, realizată cu piciorul rotat intern 15-20 de grade. Pot fi necesare și investigații speciale: radiografii în poziții menținute, computer tomografie (diagnosticarea unor traiecte de fractură care nu sunt evidente la radiografiile standard) sau examinare RMN (pentru leziunile ligamentare sau osteocondrale).

Scopul tratamentului fracturilor maleolare este realizarea unei reduceri anatomice a fragmentelor de fractură și menținerea acestei reduceri până la vindecare (consolidarea fracturilor și refacerea parametrilor anatomici se produce într-un interval de 3-4 luni). Existența unor deplasări la nivelul maleolei externe, la nivelul astragalului (subluxații sau înclinații), la nivelul mortezei (leziuni ale sindesmozei cu diastazis) sau la nivelul fragmentului tibial marginal posterior au un prognostic nefavorabil în timp și vor determina apariția artrozei (distrugerii articulare). 

Tratamentul fracturilor poate fi neoperator sau chirurgical (operator).

Tratamentul neoperator (ortopedic) chiar dacă pare mai simplu și, inițial, poate fi preferat de pacienți, are multe dezavantaje: imposibilitatea reducerii perfecte, deplasări secundare cu necesitatea reluării manevrelor de reducere, controale radiologice repetate, imobilizări prelungite. Pentru toate aceste motive tratamentul nechirugical (aparat gipsat) este indicat în fracturile nedeplasate și în cele deplasate stabile. În general, fracturile deplasate stabile ar putea fi considerate cele tip A și cele tip B. Reducerea fracturilor cu deplasare se face în urgență și, prin manevrele de reducere, se corectează deplasările astragalului, pentru a obține poziția centrală a acestuia în pensa tibio-peronieră, tentând refacerea lungimii și corectarea maeleolelor externe. Aceste manevre de reducere clasice se numesc „strâgerea pensei” sau „scoaterea cizmei” și constau în realizarea unor mișcări în sens invers celor prin care s-a produs fractura. Dacă examenul radiografic arată că s-a obținut o reducere acceptabilă, atunci imobiliazarea va fi realizată cu un aparat gipsat cruro-pedios (peste genunchi) pentru 30 de zile, cu eliberarea genunchiului și imobilizarea cu o cizmă ghipsată fără toc (alte 30 de zile). Pe toată această perioadă (60 de zile) pacientul merge cu cadru metalic sau cârje și nu calcă pe membrul inferior fracturat. Sunt necesare controale radiologice repetate (pentru a evidenția eventuale deplasări secundare). După 60 de zile se scoate aparatul gipsat, pacientul începe reeducarea gleznei (gimnastică, fără fizioterapie și tratamente fierbinți) și continuă interdicția de sprijin. În funcție de situația radiologică, vârsta și complianța pacientului se poate începe sprijinul parțial folosind o orteză gambo-podală tip Walker. Deși pare simplu teoretic, dezavantajele sunt importante: dificultatea reducerii ortopedice și lipsa „experienței” (ortopezii tineri nu mai au experiența tratamentului nechirurgical), deplasările secundare sub gips și controalele radiologice repetate, necesitatea reluării manevrelor de reducere, gipsuri înalte foarte incomode, leziuni secundare tegumentare sub gips, dificultatea intervențiilor chirurgicale tardive (la câteva săptămâni sau luni de la fractură). 

Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile deplasate și instabile, iar tipul de fractură cu indicație clară chirurgicală este fractura bimaleolară tip C (sediul fracturii maleolei externe este suprasindesmotic). Operația este practic o urgență și trebuie realizată cât mai repede după accident (în primele 24 de ore), pentru a evita apariția fictenelor sau leziunilor tegumentare secundare catastrofale în cazul fracturilor cu luxația gleznei. Ordinea fixării maleolelor este: fractura marginală posterioară tibială (dacă are o suprafață articulară mai mare de o treime din cea a pilonului tibial), fractura maleolei externe, fractura maleolei interne. În principiu, pentru fixare se folosesc plăci premulate la nivelul maleolei externe și șuruburi sau broșe la nivelul maleolei interne.

În fracturile tip C se adaugă un șurub de diastazis (suprasindesmotic), între tibie și peroneu care menține reducerea diastazisului tibio-peronier.

Dezavantajele intervenției chirurgicale sunt datorate proeminenței sub piele a maleolei interne și externe, cu riscul de necroză cutanată, infecție postoperatorie; aceste complicații sunt frecvente în cazul paciențiilor diabetici, cu tulburări vasculare periferice sau probleme tegumentare locale preexistente. Pentru acești pacienți, în cazul în care trebuie operați neapărat, ar fi de preferat pentru maleola externă un implant centromedular, (exemplu tija XS-nail, situată în os și nu  pe suprafața osului, sub piele).

O concluzie, după o experiență de 30 de ani: oricât de rău ar ieși un tratament ortopedic, este mult mai bun decât o operație prost făcută sau cu rezultate proaste. Complicații postoperatorii de genul necroze tegumentare și infecții sunt catastrofale și greu de tratat deoarece situația locală la nivelul gleznei (fără musculatură) necesită acoperirea defectelor tegumentare cu lambouri locale sau transferate liber”.