La Iaşi, până şi morţii ne fură! Milioane imputate de CJAS: s-au cheltuit pe decedaţi

În total, CJAS a efectuat 191 de controale, în urma cărora a imputat o suma uriaşă, de 8.896.000 de lei, bani cheltuiţi fraudulos sau nejustificat. Atenţie: sunt banii asiguraţilor, opriţi pe statul de plată al salariaţilor sau plătiţi de firmele private! În comparaţie, în 2016 s-au imputat furnizorilor de servicii medicale sub jumătate, – doar 3,8 milioane de lei -, iar în 2014, iarăşi sub jumătate din anul următor: doar 1,5 milioane de lei.

Sumele imputate au fost pentru zeci de nereguli identificate, dintre care le menţionăm pe cele mai frecvente: raportare de servicii medicale după data decesului asiguraţilor, raportarea de servicii medicale infirmate de pacienţi, nerespectarea programului de lucru, lipsa documentelor justificative pentru eliberarea de reţete sau recomandări pentru dispozitive medicale.

Cu alte cuvinte, în anumită măsură, bani efectiv „furaţi“ din buzunarul asiguraţilor. Evoluţia imputărilor din ultimii ani ridică însă o întrebare extrem de importantă: chiar s-au dublat fraudele de la an la an, sau au devenit inspectorii CJAS mai puţin complici?

Potrivit unui raport al CJAS, în 2017, în urma unor controale instituţia a imputat furnizorilor de servicii medicale aproape 9 milioane de lei, o sumă record în comparaţie cu banii imputaţi şi recuperaţi anii trecuţi. Practic, „frauda“ s-a dublat, şi chiar mai mult decât atât, de la an la an. Sau era la fel, dar era acoperită înainte chiar de inspectorii CJAS.

Inspectorii CJAS au efectuat controale neanunţate şi tematice la medicii de familie, la stomatologi, în spitale, în ambulatorii, la farmacii, la firmele care oferă îngrijiri medicale la domiciliu şi la cele care sunt în contract cu „Casa“ pentru eliberare de dispozitive medicale.

„Din suma imputată, până pe 31 decembrie 2017 s-au recuperat peste două milioane de lei, iar pentru mai bine de 5 milioane de lei s-au deschis litigii. Subliniem că dintre categoriile de furnizori care au făcut obiectul controalelor CJAS, suma cea mai mare s-a imputat furnizorilor de medicamente – farmaciilor. Aceste controale demarate de CJAS au rolul de a verifica respectarea legislaţiei ce reglementează condiţiile acordării serviciilor medicale, medicamentelor şi dispozitivelor medicale către asiguraţi, accesibilitatea serviciilor medicale pentru asiguraţi precum şi asigurarea funcţionării optime a sistemului de asigurări de sănătate“, a precizat Monalisa Artenie, purtător de cuvânt al CJAS.

Nereguli la medicii de familie

Reprezentanţii CJAS arată în raportul citat că, în urma controalelor efectuate, au identificat în jur de 60 de nereguli la furnizorii ieşeni de servicii medicale. În ceea ce priveşte furnizorii de asistenţă medicală primară, inspectorii CJAS au descoperit că, de fapt, unii medici de familie nu respectă programul de lucru şi nu sunt la cabinet conform orarului anunţat.

În plus, aceştia nu completează corect şi la zi formularele privind evidenţele obligatorii, cele cu regim special, cele tipizate şi prescriu reţete fără să respecte legea. De asemenea, unii medici de familie înscriu pacienţi pe listele proprii de asiguraţi fără să aibă la dosar o cerere de transfer întocmită de respectivii şi eliberează concedii medicale fără să respecte prevederile legale.

„Există eliberate bilete de trimitere către specialităţi clinice fără a fi consemnate în fişe consultaţiile care să justifice din punct de vedere medical necesitatea eliberării acestora; consultaţiile consemnate în fişele medicale nu conţin toate informaţiile necesare care să justifice prin simptome /investigaţii eliberarea de prescripţii medicale, bilete de trimitere către specialităţile clinice/paraclinice; raportare de servicii medicale acordate după data decesului asiguraţilor“, se subliniază în raportul CJAS.

Disfuncţionalităţi în ambulatorii

Controalele care au vizat ambulatoriile clinice şi paraclinice din judeţ au arătat că, în unele cazuri, o serie de servicii medicale raportate de furnizori nu s-au efectuat în realitate. Potrivit CJAS, neregula a fost identificată în urma unui sondaj telefonic în care au fost incluşi pacienţi cărora, teoretic, li s-au acordat îngrijiri medicale.

„Disfuncţionalităţile la această categorie de furnizori sunt: raportare de servicii medicale pentru pacienţii care în aceeaşi perioadă figurează internaţi în spitalizarea continuă; raportare eronată de coduri de diagnostic, nerespectarea programului de lucru, suprapunerea programului de lucru peste programul de gărzi; pacienţii intervievaţi în urma sondajului telefonic au infirmat consultaţiile raportate; recomandarea dispozitivelor medicale fără a fi consemnate în documentele medicale; raportarea serviciilor medicale pentru care nu există semnătură validă cu cardul de sănătate“, se arată în acelaşi document.

Potrivit CJAS, în ambulatoriile stomatologice verificate s-au identificat raportări duble, în aceeaşi zi, pe acelaşi dinte al asiguratului, şi raportări duble, în aceeaşi zi, pe acelaşi diagnostic la acelaşi pacient. În spitale, inspectorii CJAS au descoperit documente medicale completate incorect şi incomplet, concedii medicale eliberate ilegal, respectiv suprapunere de servicii medicale la pacienţi care figurau internaţi continuu şi care primeau şi servicii pe internare de zi.

Vizavi de farmaciiile verificate, inspectorii au consemnat că au identificat diferenţe între cantitatea de medicamente ieşită din unităţi pe reţete medicale şi cantitatea de medicamente raportată în sistemul informatic.

„S-a constatat eliberarea de prescripţii medicale care nu respectau restricţiile impuse de Ordinul nr. 1301 din 11iulie 2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice; s-au identificat prescripţii medicale eliberate de farmacie cu toate că nu respectau regulile de prescriere şi eliberare a reţetelor prevăzute de legislaţia în vigoare; nerespectarea programului de lucru; reţete eliberate fără toate datele obligatorii; raportare eronată de consum de medicamente“, specifică inspectorii CJAS.

Majoritatea acţiunilor de control demarate de inspectorii CJAS au la bază, conform raportului citat, decizii ale Curţii de Conturi a României.