Un exces de hormoni bărbăteşti va determina, chiar la vârste mici apariţia unei pilozităţi în exces la nivelul feţei

Prof. dr. Dumitru Brănişteanu, Clinica de Endocrinologie, Spitalul “Sf. Spiridon” Iaşi:

”Excesul de pilozitate apare în diverse grade la multe femei, chiar la fete şi încă de la vârste mici. Această problemă predominant estetică apare în diverse grade de severitate care pot fi cuantificate cu ajutorul scorurilor clinice (de exemplu, scorul Ferriman). Cu excepţia părului scalpului (a podoabei capilare), a genelor şi sprâncenelor, restul părului de pe corp este androgen dependent (adică dependent de hormoni bărbăteşti) atât la bărbaţi cât şi la femei. Se cunoaşte faptul că, de pildă, deficitul complet de hormoni bărbăteşti duce la lipsa apariţiei sau căderea părului (la vârstă adultă) din regiunea axilară şi pubiană. Un exces de hormoni bărbăteşti va determina, dimpotrivă, chiar la vârste mici apariţia unei pilozităţi în exces la nivelul feţei precum şi în alte regiuni (piept, spate, pe linia ombilicală, braţe, coapse, fese) atât la băieţi cât şi la fete. Un exces androgenic important va fi, de asemeni, însoţit de acnee precum şi de alte semne de exces androgenic numite ”semne de virilizare”, ca de exemplu creşterea masei musculare, îngroşarea vocii, alopecie (căderea părului) ”în golfuri frontale”.

De cele mai multe ori, excesul de pilozitate la fete este însă moderat şi izolat, fiind denumit şi ”hirsutism”. Contează foarte mult şi percepţia individuală a problemei de pilozitate excesivă. Dacă unele fete nu au o problemă estetică majoră chiar în cazul unui hirsutism evident, altele tragedizează apariţia unei pilozităţi de altfel de multe ori modeste, care poate fi considerată o variantă a normalului. Percepţia colegilor de sex opus este şi ea de multe ori discordantă faţă de cea a fetelor hirsute, de multe ori, în condiţii de hirsutism moderat, bărbaţii neacordând importanţă acestui amănunt. Un păr de culoare mai închisă pe un ten mai palid poate să ducă la interpretarea de ”hirsutism” a unei pilozităţi feminine normale. La polul opus, virilizările agresive, apărute rapid, reprezintă vârful ice-berg-ului care conduce clinicianul la suspiciunea unor afecţiuni mai grave, uneori de tip malign.

Fondul genetic

Cum părul de pe corp este androgen dependent şi la fete, este de la sine înţeles că un exces androgenic, chiar moderat, va duce la hirsutism. Pe de altă parte, este importantă şi sensibilitatea pielii la acţiunea androgenilor, precum şi repartiţia foliculilor piloşi, elemente care ţin şi de fondul genetic. Nu în ultimul rând, hirsutismul poate apărea în perioada postmenopauzală, când nivelul de estrogeni scade, cauzând o predominanţă relativă a activităţii androgenice.

Ovarul plochistic – o cauza frecventă

La fete, sursele principale de hormoni bărbăteşti sunt ovarele şi glandele suprarenale. Foarte des, ovarele pot prezenta o modificare denumită generic ”ovar polichistic”. Se cunoaşte faptul că precursorii hormonilor femeieşti secretaţi de ovar (estrogenii) sunt hormoni bărbăteşti (testosteron) secretaţi de celulele tecale şi tranformaţi în estrogeni printr-un proces de aromatizare. Deficitul de aromatază al fetelor cu ovar polichistic va duce la o secreţie excesivă de testosteron de către ovare, în condiţia lipsei ovulaţiei şi transformării chistice a foliculilor ovarieni. Ovarele cresc în dimensiuni iar fetele devin hirsute datorită excesului de testosteron, având uneori o tendinţă către obezitate de tip masculin (ţesut adipos mai ales abdominal) şi un risc de diabet.

Ovarul polichistic este des răspândit în bazinul mediteranean şi găsit excepţional în ţările nordice. România are o poziţie geografică intermediară, ceea ce face ca ovarul polichistic să fie destul de răspândit şi în populaţia feminină românească.

Există şi un fond genetic predispozant pentru ovarul polichistic, dovedit inclusiv de agregarea familială a sindromului, cu fete care seamănă cu mamele sau surorile lor. Ovarul polichistic poate îmbrăca forme discrete, cu hirsutism modest, care pot fi considerate variante ale normalului, dar şi forme mai rare, agresive, cu hirsutism extrem, facies cu mustaţă şi perciuni, exces de pilozitate de tip masculin, dar şi amenoree (oprirea ciclului menstrual), anovulaţie şi infertilitate, sindrom metabolic cu insulinorezistenţă, diabet zaharat, dislipidemii. În situaţiile de severitate mai mare este necesară intervenţia terapeutică în funcţie de problemele de bază.

Cauze rare

Excesul de androgeni de origine suprarenaliană

Excesul de androgeni de origine suprarenaliană este o problemă care poate apărea la copiii de orice vârstă, uneori chiar de la naştere, în contextul deficitului unor enzime suprarenaliene. Este vorba de hiperplazia suprarenală congenitală, cunoscută şi sub numele de sindrom adrenogenital. Lipsa enzimelor suprarenaliene determină dificultatea sintezei de cortizol (hormonul stressului) şi acumularea produşilor hormonali intermediari deasupra blocajului enzimatic, dintre care şi androgeni slabi care produc hirsutism şi virilizare, precum şi – funcţie de vârsta apariţiei – semne de intersexualitate la fetiţe dacă afecţiunea  apare de la naştere, sau de pseudopubertate precoce de tip masculin (salt de creştere, virilizare, îngroşarea vocii, creşterea masei musculare, lărgirea umerilor). Dacă sindromul adrenogenital nu este tratat la timp, talia finală va fi compromisă deoarece excesul androgenic va determina şi închiderea precoce a cartilagiilor de creştere. Deşi afecţiunea nu este foarte rară, ea se găseşte mult mai rar în populaţia generală faţă de sindromul ovarelor polichistice. Tratamentul este specific, de obicei administrându-se analogi de cortizol (glucocorticoizi) care întrerup cercul vicios generator de exces androgenic.

Tumori benigne sau maligne

O altă cauză rară de exces androgenic, cu virilizare agresivă, e reprezentată de aşa numitele tumori virilizante – tumori benigne sau maligne localizate în suprarenale sau gonade, care secretă cantităţi mari de androgeni.  Când se ridică o astfel de supoziţie diagnostică, tumorile respective trebuie căutate şi extirpate, inclusiv datorită potenţialului lor malign.

Sindromul Cushing

Excesul de cortizol poate avea o consecinţă de apariţie a hirsutismului, mai ales la nivelul feţei (aspect de ”facies de bufniţă”) prin efect direct, sau prin asocierea hipersecreţiei de cortizol cu cea de androgeni suprarenalieni în cadrul sindromului Cushing. Acest sindrom rar asociază o constelaţie de semne şi simptome mult mai vastă (obezitate centripetă, emaciere musculară, întârzierea creşterii, diabet zaharat, hipertensiune arterială, sensibilitate la infecţii, osteoporoză, psihoze).

În multe situaţii este vorba de „hirsutism ideopatic”

În multe situaţii, deşi un hirsutism moderat este evident, valorile hormonale sunt ades în limite normale. Este vorba de ”hirsutismul idiopatic”, adică fără cauze bine precizate, fiind determinat mai curând de o sensibilitate particulară a pielii la acţiunea androgenilor şi/sau o repartiţie mai răspândită a foliculilor piloşi, care se poate şi moşteni în familie. În ceea ce priveşte alimentele, cu siguranţă acestea   nu au impact asupra etiologiei hirsutismului, care este un semn găsit ades în cadrul populaţiei feminine din toate timpurile.

Când este nevoie de investigaţii

Investigarea pacientelor care acuză hirsutism depinde de amploarea problemei. Hirsutismele moderate, abia schiţate sau greşit interpretate de pacientă, eventual cu oarecare agregare familială (fetiţa seamănă cu mama sau o mătuşă) nu necesită investigaţii majore, poate doar o evaluare a nivelului de testosteron. Atunci când hirsutismul este mai important, eventual şi însoţit de virilizare şi alte semne (oprirea ciclului menstrual, obezitate androidă, diabet zaharat) sunt necesare investigaţii mai detaliate. Când se bănuieşte un sindrom de ovare polichistice, bateria hormonală care trebuie investigată trebuie să includă testosteronul, dar şi hormonii hipofizari LH şi FSH, precum şi estrogenii şi progesteronul, la care să se adauge un test de toleranţă la glucoză şi o explorare echografică a ovarelor. În sindromul adrenogenital trebuie evaluaţi androgenii slabi secretaţi de suprarenale (androstenedionul şi dehidroepiandrosteronu) precum şi 17 hidroxiprogesteronul, produs intermediar de sinteză suprarenaliană invariabil crescut în sindroamele adrenogenitale. Tumorile virilizante trebuie investigate prin dozarea androgenilor, a LH şi FSH, iar apoi localizate imagistic, ele de obicei aflându-se în ovare sau suprarenale.

Soluţii terapeutice

Terapia hirsutismului implică o componentă endocrinologică, hormonală şi o componentă cosmeto-dermatologică.  Cum principala sursă androgenică este reprezentată de ovar, hirsutismul poate fi atenuat prin punerea în repaus a ovarelor utilizând un tratament contraceptiv. Unele produse de contracepţie sunt mai specifice problemei hirsute, deoarece în loc de progesteron conţin substanţe cu efect antiandrogenic direct la nivelul firului de păr, precum dospirenona sau ciproteron acetatul. Spironolactona este un Diuretic economisitor de potasiu reputat şi prin efectul său antiandrogenic şi poate fi utilizată în tratamentul hirsutismului la femeile care nu doresc tratament contraceptiv  din varii motive. În cazuri de hirsutism sever se poate tenta utilizarea de inhibitori de 5 alfa reductază, enzimă care blochează activarea androgenică în ţesuturile ţintă.

Tratamentul direcţionat împotriva hirsutismului trebuie urmat cu conştiinciozitate şi răbdare, pe perioade lungi până a observa un efect, deoarece ciclul firului de păr este de 6 luni. Se poate evalua scorul Ferriman la începutul tratamentului şi la 6 luni de la iniţierea sa. Tehnicile de depilare definitivă ţin de apanajul specialistului dermatolog care trebuie să supervizeze intervenţia cosmetică de acest tip, în condiţii de consimţământ informat. Cauzele mai rare de hirsutism (sindromul adrenogenital, sindromul Cushing, tumorile virilizante) necesită diagnostic şi tratament de specialitate”.