Reporter: Una dintre problemele cu care se confruntă pacienţii aflaţi în stadii avansate de cancer şi familiile acestora, este legată de refuzul bolnavilor a mânca. Nu vor sau chiar nu pot să mănânce?

Dr. Dan Malciolu, director medical al sediului din Bucuresti al Fundaţiei Hospice Casa Speranţei: În îngrijirea paliativă, cel puţin la noi, la Hospice Bucureşti, ne adresăm pacienţilor cu boală oncologică în fază avansată. Mulţi dintre aceştia nu pot să mănânce din cauza  stadiului în care se află boala, a simptomelor secundare asociate bolii sau a medicaţiei pe care o primesc. Ei poate că şi-ar dori să mănânce dar pur şi simplu nu pot din diferite motive şi familiilor le este greu să accepte această situaţie. Fie pacienţii au gustul şi mirosul modificate din cauza administrării de citostatice, fie refuză alimentaţia din cauza localizării cancerului la nivel ORL şi în momentul în care înghit au dureri foarte puternice din cauza leziunilor bucale  sau esofagiene. Sau dacă pacienţilor li se administrează  morfină sau derivaţi pentru tratamentul durerii, aceste medicamente pot avea efecte secundare cum ar fi starea de greaţă, vărsături si uscăciunea mucoasei bucale. De asemenea,  tratamentul cu opioizi este asociat cu constipaţie: pofta de mâncare scade atunci când abdomenul este destins. De cele mai multe ori familiilor le este dificil să înţeleagă că aceşti pacienţi chiar nu pot mânca. Familia percepe refuzul de hrană ca o negare a dragostei, a îngrijirii pe care trebuie să o acorde bolnavului. Sau chiar ca o capitulare în lupta cu boala. De multe ori se pune din ce în ce mai multă presiune pe bolnav  care ar vrea să le facă pe plac celor apropiati, dar chiar nu poate.

Reporter: Ce putem face pentru a ajuta bolnavul să înghită totuşi ceva?

Dr. Dan Malciolu: Sunt câteva principii care pot ajuta. De exemplu, alimentele reci sunt mai usor de acceptat şi de înghiţit de către pacientul care e foarte sensibil la gusturi. De asemenea, nu contează că e zi sau noapte, pacientul poate mânca atunci când simte că poate.  De altfel, toate vechile concepte legate de alimentaţie, cu mese la ore fixe, cu trei mese principale pe zi, cu ordinea felurilor de mâncare – este bine să renunţăm la ele. Dacă pacientul  poate să mănânce acum iaurt şi apoi simte nevoia de supă e foarte bine atâta timp cât simte nevoia să mănânce ceva care poate să-l susţină nutirţional.

”Trebuie să mănânci ca să prinzi puteri!”

Reporter: Aţi vorbit de mituri care nu aduc nici un beneficiu pacienţilor. Două dintre acestea foarte frecvent invocate de familii atunci când presează bolnavul să mănunce sunt: ”Trebuie să mânânci ca să te faci bine!” şi ”Trebuie să mănânci ca să prinzi puteri!” Cât de corecte sunt aceste idei în cazul unui pacient cu un cancer în fază avansată?

Dr. Dan Malciolu: Adevărul este că  în stadiu avansat de boală canceroasă nu te vei  face mai bine nici dacă mănânci, nici dacă nu mănânci. Dar, acest adevăr este dificl de acceptat. Un alt mit: ”Mănâncă ca să prinzi puteri!”, este la fel de greşit. Puterile  bolnavului sunt sleite de  evoluţia bolii şi de  furtuna metabolică care îşi are originea în mecanismele celulare declanşate de boală. Bolnavul nu va prinde puteri dacă familia îl forţează să mănânce! Ce se poate face însă? Se poate încerca să se atenueze simptomele care au impact secundar pe nutriţie, se pot utiliza diverse medicamente care pot să crească apetitul. Hrana să se administreze având în vedere anumite principii: să fie alimente reci, în cantitate mică, administrate atunci când doreşte pacientul, indiferent de oră, să fie îmbogăţită în calorii  Dacă se urmăresc aceste principii riscul ca sindromul de caşexie- anorexie să se instaleze şi să evolueze rapid, este mai mic. Instalarea acestui sindrom în cancerul pulmonar sau de pancreas poate fi încetinită.

Reporter: Există şi alte mituri care în disperarea de a ajuta pacientul duc la o alimentaţie de excludere. Sunt cazuri în care familia insistă ca pacientul să aibă un regim vegetarian deoarece se spune că: ”Zahărul hrăneşte cancerul”, ”Carnea hrăneşte cancerul”, Grăsimile hrănesc cancerul”.

Dr. Dan Malciolu: Într-adevăr celula canceroasă  foloseşte glucoza.  Dacă vorbim de un cancer în stadii primare unde deja pacientul este în tratament oncologic, chirurgical, poate ar fi bine să restricţionăm aportul de glucide. Evident, ideal ar fi să nu mâncăm dulciuri rafinate pentru că acestea au fost asociate cu risc crescut de apariţie a unor cancere. Dar în boala oncologică de stadiu avansat între a nu mânca deloc şi a mânca ceva dulce, opţiunea este una singură. Practic această regulă se aplica tuturor miturilor când vorbim de un pacient în stadiu avansat. Între a nu mânca deloc şi a mânca ceva este o mare diferenţă. În ceea ce priveşte regimurile strict vegetariene, nu există nici un studiu  care să arate că dietele de excludere ar ajuta în stadiile avansate de cancer. Există însă probleme asociate acestor diete. Spre exemplu regimul strict vegetarian care exclude  orice produse de origine animală – lapte, carne, ouă – se poate asocia cu o anemie feriprivă care se suprapune anemiei cronice a bolnavului şi care sporeşte starea de oboseală şi epuizare cronică în care acesta se află.

Reporter: Dieta personalizată este iarăşi o opţiune la care apelează din ce în ce mai mulţi pacienţi. Ajută o dietă personalizată?

Dr. Dan Malciolu: Cred că nu este vorba doar de dieta personalizată ci de tratamentele personalizate în care dieta îşi are rolul ei. Personal nu am văzut beneficii ale acestor diete bazate pe nişte principii mai mult sau mai puţin validate medical. Şi sunt extrem de costisitoare, lucru care adaugă la povara multifactorială a bolnavului oncologic. Aş fi extrem de rezervat în a prescrie o dietă personalizată sau un tratament naturopat care să se substituie unui tratament alopat.

Reporter: Ce ajută un pacient aflat în tadiu avansat de boală canceroasă?

Dr. Dan Malciolu: Să fie înconujurat de o familie unită, bine intenţionată, de un cerc de profesionişti  care nu se bazează doar pe medic ci şi pe asistentul medical, psiholog, nutriţionist, kinetoterapeut. Îi ajută medicina alopată si cea complementara credinţa, împăcarea cu sine, cu divinitatea. Şi un dram de noroc. O familie bine intenţionată înseamnă o familie care ar trebui să înţeleagă şi să accepte ce se întâmplă şi să ţină cont de dorintele pacientului.

Reporter: În toată perioada de când lucraţi în îngrijiri paliative cu pacienţi aflaţi în stare avansată de cancer, aţi văzut miracole?

Dr. Dan Malciolu: Am mai văzut miracole. Nu neapărat vindecări, cât stagnări ale bolii sau reducerea necesarului de medicaţie pentru controlul unor simptome. Sunt lucruri care continuă să mă pună pe gânduri. Nu am o explicaţie medicală, fizică, chimică sau în general bazată pe ştiinţă aşa cum o definim noi. Este cu mult mai mult  decât atât.

Şi, totuşi, ar exista o explicaţie care trece de medicina aşa cum o ştim noi pentru aceste cazuri în care boala a stagnat sau simptomele s-au atenuat pentru o perioadă?

Dr. Dan Malciolu: Ţine foarte mult de persoana respectivă. Felul în care acea persoană  se raportează la viaţă, la univers, la divinitate. Modul în care persoana respectivă îi face loc în această unitate şi cancerului. Cel puţin o perioadă, persoana poate exista cu acest cancer în fază avansată reducându-ăi mult suferinţa.

Sfaturi pentru alimentaţia persoanelor în stadii avansate de boală canceroasă

*Serviţi alimentele preferate în porţii mici. O farfurie plină cu mâncare, poate fi descurajantă;

*Luaţi masa împreună cu familia ori de câte ori este posibil; de multe ori, datorită celor din jur, pofta de mâncare creşte;

*Mâncaţi într-o atmosferă plăcută, cu feţe de masă şi şerveţele colorate;

*Puneţi deoparte medicamentele şi pansamentele (pot fi descurajante);

*Consumaţi mâncarea mai rece decât de obicei;

*Condimentaţi mâncarea, încercaţi condimente noi, chiar dacă nu vă plăceau înainte (gusturile se pot schimba);

* Puneţi la îndemână farfurioare cu bucăţele de fructe;

*Mâncaţi fructele care vă plac;

*Mâncaţi salate combinând mai multe legume, dacă le toleraţi;

*Păstraţi la îndemână lichide, sandvişuri sau prăjituri şi gustaţi câte puţin odată.

Suplimentarea hranei cu proteine, lipide şi energizante

Este important să se încerce să se  prevină scăderea în greutate. Alimentaţia trebuie să fie îmbogăţită cu proteine (atât de origine animală, cât şi vegetală), pentru a opri procesul de topire a masei musculare. Suplimentarea hranei cu proteine şi energizante se poate face prin câteva măsrui simple privind alimentaţia:

*adăugaţi la prepararea pireurilor de legume ou bătut şi lapte/smântână

*brânză/caşcaval ras adăugat la supe, ciorbe, sosuri şi pireuri de legume

*unt adăugat legumelor, pastelor făinoase

*adăugaţi zahăr sau miere la băuturi (lapte, ceai, cacao cu lapte)

*budincă, griş/orez cu lapte la care se adaugă frişcă

*omletă sau ou moale cu brânză rasă, iaurt, smântână, sana

*cereale cu lapte şi miere

*ciorbe sau supe concentrate strecurate şi servite în cană

Fulgi de gheaţă în loc de apă

Atunci când senzaţia de sete este foarte acută şi pacientul nu poate  înghiţi, folosiţi fulgi de gheaţă (ghaţă sfărâmată). Luaţi o cantitate şi o puneţi pe limbă: răcoreşte şi hidratează. Fulgii de gheaţă pot conţine şi suc de fructe (portocale, lămâie).

”Nu ar trebui să-i dăm mai multe vitamine?”

O altă problemă frecventă cu care se confruntă  echipele medicale ce îngrijesc pacienţii cu boală cancerosă în stadii avansate, o reprezintă insistenţele familiei de a administra pacientului cantităţi mari de suplimente cu vitamine. ”În primul rând încercăm să le explicăm familiilor că nu există dovezi care să arate eficienţa administrării de vitamine în  cantităţi mari la pacienţii aflaţiu în stadii avansate de cancer.  Fie că vorbim de vitamine din surse naturale sau vitamine de sinteză, cum sunt tabletele sau acele suplimnete naturiste. De asemenea, încercăm să le explicvăm membrilor familiilor că  Vitamina C administrată în cantităţi foarte mari, nu va creşte pofta de mâncare a pacientului. Pentru această problemă există alte soluţii, variante de terapie medicamentoasă. Din păcate, oamenii cred în puterea miraculoasă a vitaminelor şi există şi acele mituri cum este cel referitor la vitaminele care cresc pofta de mâncar, în special vitamina C. Legat de vitamina C adevărul este că cea provenită din surse naturale are valoare biologică mult mai ridicată , decât vitamina C din surse de sinteză. Vitamina C cu valoare biologică ridicată  poate fi obţinută consumând  în special fructe proapete – lămâi, portocale, fructe de pădure cum ar fi zmeura sau afinele. Fucte crude, nu preparate sub formă de compot. Vitamina C este termosensibilă şi se distruge prin prepararea termică a fructelor. Tot din acest motiv lămâia nu se adaugă în ceaiul fierbinte, ci după ce lichidul s-a răcit. De adăugat că fructele de pădure au conţinut ridicat de vitamina C şi fbre, dar au un conţinut scăzut de zahăr. De aceea sunt recomandate în orice patologie cu condiţia să fie consumate proapspete.  Mai trebuie ştiut că vitamina C este hidrosolubilă  şi organismul reţine exact cât are nevoie. Deci, nu putem face rezerve de vitamina C. De aici şi explicaţia că nu ajută administrarea de vitamina C în doze exagerat de mari. Toate aceste lucruri încercăm să le explicăm familiilor care încearcă orice cred sau au auzit că i-ar face bine pacientului”, a subliniat dr. Valdimir Poroch, medic şef al  Compartimentului  “Îngrijiri Paliative”, Institutul Regional de Oncologie (IRO) Iaşi.