Anticoagulantele orale clasice: pacientul trebuie să fie atent la ce mănăncă deoarece efectul poate fi influenţat de multe alimente!

În România cel mai frecvent utilizate anticoagulante orale sunt în prezent inhibitorii de vitamina K. Cele mai cunoscute de către populaţie sunt medicamentele care au ca substanţă de bază  acenocumarolul, denumirile  comerciale fiindTrombostop sau Sintrom. Aceste anticoagulante orale acţionează asupra factorilor  coagulării dependenţi de vitamina K şi scad capacitatea de coagulare a sângelui, ajutând astfel la prevenirea formării cheagurilor de sânge în vasele sanguine. Ele au însă o serie de dezavantaje  care scad complianţa pacienţilor la tratament.

“Efectul lor anticoagulant poate fi influenţat de alimentaţie, de consumul de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, de consumul de alcool. Pacienţii care urmează un astfel de tratament au un regim alimentar care include o listă cu alimente bogate în vitamina K care trebuie evitate sau consumate cu mare atenţie. Un inconvenient destul de important ţinând cont de faptul că lista cu alimente de evitat sau de consumat cu mare atenţie este destul de amplă. De exemplu, consumul în cantităţi mari de legume verzi, bogate în vitamina K, poate atenua efectele anticoagulante în timp ce consumul de alcool sau asocierea de antiinflamatoare nesteroidiene sau de antiagregante plachetare pot creşte riscul hemoragic”, explică prof. dr. Florin Mitu, şeful Clincii de Recuperarea Cardiovasculară din cadrul Spitalului de Recuperare Iaşi.

Mulţi dintre pacienţi trebuie să comunice frecvent  cu medicul curant pentru ajustarea schemei zilnice!

Importantă este şi administrarea corectă, zi de zi, dar şi monitorizarea permanentă a efectului medicaţiei prin efectuarea periodice a unei analize cunoscute de pacienţi sub denumirea de INR. Antivitaminele K se administrează  aproximativ la aceeaşi oră din zi, iar  recoltarea de sânge pentru dozarea INR se face la 10-12 ore de la ultimă doză. Monitorizarea  efectului tratamentului se se realizează prin dozarea INR, analiză pe care pacientul trebuie să o repete periodic la 2-3 luni, la acelaşi laborator. Pentru un tratament eficient dar sigur (cu risc redus de hemoragie) se recomandă menţinerea valorii INR cât mai constant posibil între 2-3.

“Există şi excepţii de la aceste valori. De exemplu, pentru cei cu proteză mitrală aortică valorile recomandate sunt puţin mai mari: între 2,5 şi 3,5. Mai pot fi excepţii şi e important ca pacientul să-şi cunoască valorile optime ale INR-ului menţionate de specialist în scrisoarea medicală la externare. În funcţie de valoarea optimă recomandată pentru fiecare pacient, se poate modifica puţin doza de anticoagulant dacă apar variaţii ale rezultatelor INR-ului. Astfel, mulţi dintre pacienţi trebuie să comunice frecvent  cu medicul curant pentru ajustarea schemei zilnice a dozelor de Trombostop sau Acenocumarol”, arată prof. dr. Florin Mitu.

Preţ accesibil

Avantajul acestei medicaţii este preţul modic, acestea putând fi achiziţionate şi în regim de reţetă compensată. Rămân însă celalte inconveniente care scad complianţa pacienţilor la tratament: multiplele interacţiuni cu alimente şi medicamente, dar şi monitorizarea frecventă a efectului anticoagulant, dificilă mai ales la vârstnici nedeplasabili sau la persoane din mediul rural aflate la distanţe mari de centrele de recoltare. Ca a doua opţiune, din ce în ce mai frecvent utilizată şi în România, sunt anticoagulantele de generaţie mai nouă. Acestea au mai puţine inconveniente dar sunt mai scumpe şi nu se află încă pe lista de medicamente compensate. Medicii specialişti atenţionează însă că noile clase anticoagulante orale se recomandă în funcţie de particularităţile fiecărui pacient.

„Şi acestea ca şi anticoagulantele orale clasice au şi efecte secundare, contraindicaţii şi interacţiuni care trebuie să fie cunoscute  atât de către medic, cât şi de către pacient”, arată prof. dr. Florin Mitu.

Anticoagulante orale noi: limitări mai puţine pentru pacient!

Cunoscute în România ca „anticoagulantele orale noi”, această clasă de medicamente este studiată şi utilizată în ţările occidentale de 15- 20 de ani. Spre deosebire de antivitaminele K, noile anticoagulante orale au mecanisme diferite de acţiune, influenţând alţi factori implicaţi în procesul de coagulare al sângelui. Din acest motiv şi limitările care se impun pacientului sunt mai puţine. Foarte important, în alimentaţie singura recomandare este evitarea consumului de grapefruit şi a sucului de grapefruit care pot avea efecte asupra eficacităţii tratamentului. Şi în cazul acestor medicamente se recomandă evitarea de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene şi limitarea consumului de alcool. Nu mai trebuie monitorizate periodic INR-ul, riscul de „supra” sau „subdozaj” fiind mult mai mic: spre deosebire de antivitaminele K, efectul noilor anticoagulante orale este constant şi previzibil pentru doze fixe. Trebuie însă urmărită periodic funcţia renală (clearence-ul de creatinină). Utilizarea noilor anticoagulante orale este condiţionată de funcţia renală: un clearance de creatinină sub 30 ml pe minut contraindică utilizarea unora dintre anticoagulantele orale noi. De asemenea, pentru fiecare anticoagulant oral nou (Dabigatran, Etexilat, Rrivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) există antidot cu efect imediat dacă pacientul are o problemă şi suferă o hemoragie masivă.

Contraindicaţii

„Există şi contraindicaţii: noile anticoagulante orale nu pot fi recomandate în cazul în care pacientul are risc crescut de hemoragie – suferă sau a suferit recent de un ulcer activ, dacă a avut recent un Accident Vascular Cerebral, dacă are varice esofagiene sau a suferit o intervenţie chirurgicală recentă. Alte două situaţii în care nu pot fi utilizate noile anticoagulante sunt pacienţii cu proteze valvulare metalice şi cei cu stenoze mitrale severe. Se administrează în una sau două prize pe zi, în funcţie de tipul de anticoagulant ales, de vârstă şi de alte afecţiuni pe care le are pacientul. Riscul de sângerare este mai mic  faţă de antivitaminele K, dar depinde şi de cum monitorizăm tratamentul şi ce doze recomandăm. La vârstnici, la persoanele cu boli renale  sau cu boli hepatice trebuie să adaptăm dozele. Unele dintre anticoagulantele orale noi pot fi recomandate şi pacienţilor cu funcţia renală afectată care au un clearance de creatinină mai mic de 30 ml pe minut. Trebuie luat în calcul şi dacă pacientul are afecţiuni reumatismale deoarece medicaţia pentru aceste probleme poate influenţa tratamentul. Antiinfilamatoriile nesteroidiene, frecvent utilizate în bolile reumatismale, trebuie limitate pe parcursul unui tratament cu anticoagulante orale noi”, completează prof. dr. Florin Mitu.

Marele dezavantaj: preţul!

Marele dezavantaj al noilor anticoagulante o reprezintă preţul. Deşi au intrat în practica medicală curentă, acestea nu au fost încă incluse în lista medicamentelor compensate, iar pacienţii cărora medicii specialişti le recomandă aceste medicamente trebuie să scoată lunar din buzunar  între 200 şi 400 de lei.

„Există ghiduri care includ criterii de recomandare a a noilor anticoagulante orale. Dacă pacientul se încadrează în aceste criterii, tratamentul se recomandă după ce îl  întrebi dacă are posibilitatea să suporte costul medicaţiei. Este un tratament pe termen lung şi deocamdată în România nu e compensat. Cu siguranţă, în viitor, aceste medicamente vor ajunge şi la noi pe lista de compensare. Până atunci însă pacientul decide dacă îşi permite costul. Cei care îşi permit financiar, aleg această variantă în locul antivitaminelor K, tratamentul fiind mai uşor de urmat şi cu mai puţine limitări. În primul rând nu mai eşti condiţionat de ceea ce ar trebuie să mănânci zi de zi. Nu e uşor să fii atent la ce şi cât ai voie să mănânci la fiecare masă. La acestea se adaugă scăderea riscurilor de evenimente cardiovasculare, scăderea riscului de sângerare, evitarea monitorizării INR-ului şi necesitatea comunicării permanente cu medicul pentru a schimba dozele administrate în funcţie de fluctuaţia INR- ului”, încheie prof. dr. Florin Mitu.