Pacientul simte că „îi scapă genunchiul”

Durere, edem şi/sau instabilitatea genunchiului sunt  simptomele şi semnele care aduc pacienţii la spital după un traumatism la nivelul genunchiului. Cel mai frecvent acestea apar în urma unor lovituri suferite în timpul practicării sportului în timpul liber, mai des la tinerii care joacă fotbal sau skiază. Dar sunt şi persoane care suferă leziuni la nivelul genunchiului în urma unor banale lovituri acasă sau la locul de muncă. În urma accidentelor sportive, una din cele mai grave afectări este cea a ligamentului încrucişat anterior.  Dar, în proporţii diferite, pot fi afectate şi celelalte structuri care oferă stabilitate genunchiului: ligamentele periferice, ligamentul încrucişat posterior, meniscul, iar simptomatologia poate fi asemănătoare.

„Patologia genunchiului este una vastă. Pentru a pune un diagnostic corect, examinarea clinică este cea mai importantă, completată însă de RMN, o metodă imagistică neinvazivă, care oferă suficient de multe informaţii atât despre patologia ligamentară a genunchiului cât şi despre leziunile meniscale sau ale cartilajului. În cazul genunchiului  discutăm de o articulaţie foarte mobilă,  stabilizată de structurile ligamentare, musculare şi de meniscuri. Afectarea oricăreia dintre aceste structuri poate determina durere, edem şi chiar instabilitatea genunchiului. Simptomele diferă în funcţie de intensitatea leziunii şi de segmentul lezat. Dar chiar dacă durerea nu este foarte importantă şi se amână prezentarea la medic, pacientul observă că în anumite momente, când face anumite mişcări, nu are stabilitate. Şi, mai devreme sau mai tarziu, aceasta senzatie, că uneori „îi scapă genunchiul”, va determina adresarea la medic. Indiferent de momentul prezentării, când se bănuieşte o afecţiune a genunchiului se recomandă un RMN pentru a putea pune un diagnostic corect. Dacă nu este o urgenţă, pacientul este programat pentru un astfel de examen decontat prin CAS. Lista cu programări fiind destul de mare, cei mai mulţi dintre pacienţi preferă să facă această investigaţie contra cost. E normal deoarece vor să afle cât mai repede dacă este sau nu necesară o intervenţie chirurgicală”, explică dr. Dan Cionca.

Intervenţia chirurgicală: imediat sau la câteva luni după traumatism?

În ceea ce priveşte ligamentele de la nivelul genunchiului, (una din cele mai importante afectări este cea a ligamentului încrucişat anterior). Leziunile acestuia nu pot fi tratate decât prin intervenţie chirurgicală artroscopică. Întrebarea firească este dacă poate fi amânată operaţia în aceste cazuri. Răspunsul poate bulversa pacientul deoarece există două puncte de vedere privind momentul intervenţiei chirurgicale: unii ortopezi consideră că o leziune la nivelul ligamentului încrucişat anterior trebuie operată imediat, alţii propun temporizarea intervenţiei chirurgicale.

„Cei care propun operarea în urgenţă au ca argument faptul că amanarea intervenţiei chirurgicale poate determina deteriorări secundare ale celorlalte structuri: menisc şi cartilajul articular.  Alţi specialisti consideră însă că operaţia trebuie temporizată deoarece în prima etapă după traumatism, genunchiul este inflamat, dureros. O intervenţie  chirurgicală imediată poate să accentueze aceste modificări şi astfel va scădea viteza de  recuperare a pacientului.  Se propune în acest sens temporizarea operaţiei pentru  o lună şi jumătate.  De ce o lună şi jumătate? Se consideră ca e important ca după traumatism genunchiul să fie mentinut în repaus în primele trei săptămâni. Iniţial este tratat ca orice entorsă – repaus, gheaţă în prima săptămână, administrarea de antiinflamatorii şi imobilizare cu orteză timp de 3 săptămâni. După cele 3 săptămâni de imobilizare cu orteză, pacientul începe un program de kinetoterapie. În această perioadă are loc reeducarea musculară şi recuperarea mobilităţii.  Astfel după o lună şi jumătate se face reconstrucţia ligamentară în condiţiile în care genunchiul este complet mobil, nedureros, aceasta permiţând iniţierea precoce a recuperării, imediat postoperator. Fac parte din categoria medicilor ortopezi care consideră că opţiunea de a temporiza intervenţia e mai benefică pentru pacient”, arată dr. Dan Cionca.

Cât se poate amâna operaţia?

Intervenţia chirurgicală pentru ligamentul încrucişat anterior al genunchiului se poate amâna şi până la 3- 6 luni cu condiţia ca pacientul să-şi protejeze genunchiul. Orice pivotare poate determina leziuni ale meniscurilor, cartilajului şi ligamentelor periferice. Această protejare presupune să eviţi practicarea sporturilor de pivot, care includ decelerarea sau schimbarea bruscă de direcţie a mersului.

„În viaţa reală sunt multe cazuri când aceste intervenţii au loc  şi după 6 luni de la momentul traumatismului. Unii pacienţi se prezintă la medic după o perioadă destul de mare de la lovitură. Sunt  traumatisme care permit pacientului să se deplaseze în continuare, apărând acele momente de instabilitate a genunchiului. Considerând că problema va trece de la sine, pacientul amână prezentarea la specialist. Dar în timp, dacă se amână intervenţia chirurgicală, se degradează nu doar meniscurile, ci şi cartilajul articular. Vascularizatia deficitară a acestor structuri articulare şi în consecinţă, potenţialul scăzut de vindecare a leziunilor de la acest nivel, determină evoluţia ireversibilă spre artroză”, adaugă dr. Dan Cionca.

Ce se întâmplă după intervenţia chirurgicală

Operaţia se realizează artroscopic, fiind o intervenţie chirurgicală minim invazivă. Pacientul stă în spital  două zile, iar kinetoterapia este iniţiată imediat postoperator şi trebuie continuată  după externare în centrele de kinetoterapie specializate din Iaşi, centre care au deja o experienţă consistentă în această patologie.

„Kinetoterapia este la fel de importantă ca şi intervenţia chirurgicală în ceea ce priveşte rezultatele. Se face  recuperare nu doar o lună ci până la 6 luni, perioadă în care se integrează şi se remodelează transplantul ligamentar. Intervenţia chirurgicală presupune înlocuirea ligamentului nativ lezat, cu o grefă, la fel de rezistentă din punct de vedere mecanic, formată din dou tendoane recoltate în timpul aceleiaşi intervenţii chirurgicale, de la acelaşi genuchi.  Această grefă trece printr-o perioadă de transformare care se numeşte „ligamentizare”. În aceasta perioadă, grefa suferă modificări structurale, este foarte friabilă şi nu rezistă la solicitările mecanice specifice anumitor  activităţi fizice. De aici necesitatea de kinetoterapiei de lungă durată şi a temporizarii anumitor activităţi fizice cum ar fi practicarea sportului. De exemplu, pacientul poate alerga după 3-4 luni de la o astfel de intervenţie chirurgicală şi se poate reîntoarce la practicarea sportului după 6-8 luni de la operaţie”, punctează dr. Dan Cionca.

Mai pot face sport?

Aceasta este una dintre cele mai frecvente întrebări ale pacienţilor. Urmată de o altă întrebare: după operaţie poate apărea  o nouă problemă la acelaşi ligament?

”După finalizarea perioadei de recuperare în care trebuie urmate corect procedurile de kinetoterapie, pacientul poate practica din nou sportul în timpul liber sau de performanţă. Şi, da, există riscul să apară din nou probleme dacă va avea loc un nou traumatism similar. Acesta poate rupe grefa implantată. Este un risc pe care pacientul alege singur dacă şi-l asumă. Eventual poate opta pentru practicarea unui sport unde riscul leziunilor ligamentare este mai mic, ca de exemplu înot sau ciclism”, încheie dr. Dan Cionca.

Ligamentul încrucişat posterior: o leziune mai rară, dar cu şanse mai mari de refacere decât cel anterior!

Există anumite leziuni la nivelul ligamentelor genunchiului care pot fi tratate conservator, prin imobilizare cu orteză. De exemplu,  ligamentului încrucişat posterior  este mai rezistent decât cel încrucişat anterior şi are un potenţial regenerativ mai important. Din acest motiv anumite tipuri de leziuni la nivelul acestui ligament pot fi tratate conservator. Există însă şi situaţii când se recomandă obligatoriu intervenţia chirurgicală:

”E necesară intervenţia chirurgicală atunci când ligamentul încrucişat posterior se smulge cu o pastilă osoasă – sunt aşa numitele avulsii ale ligamentului încrucişat posterior. O altă situaţie când se recomandă intervenţia chirurgicală pentru ligamentul încrucişat posterior este  cea în care asociază leziuni capsuloligamentare. În afara situaţiilor descrise mai sus, ligamentul încrucişat posterior se reface cu tratament conservator: imobilizare cu orteză specială şi kinetoterapie”, încheie dr. Dan Cionca.